(fizinio asmens vardas ir pavardė/juridinio asmens pavadinimas)

(fizinio/juridinio asmens kodas, adresas/buveinė, el. paštas, faksas)

UAB „Margučiai“

Įmonės kodas: 301400534

PVM kodas: LT100003668814

Margučių g. 3, Margučių k.,

Miežiškių sen., Panevėžio raj., LT-38100

PRAŠYMAS - ANKETA PURKŠTUVO PAŽYMĖJIMUI GAUTI (PRATĘSTI)

m.
mėn.
d.

(vieta)

Prašau įregistruoti augalų apsaugos purkštuvą(us) purkštuvų duomenų bazėje ir išduoti (pratęsti) purkštuvo pažymėjimą(us) šiai apdorojimo augalų apsaugos produktais įrangai:

Eil. Nr.
Purkštuvo gamintojas
Modelis, tipas
Identifikacinis serijos Nr.
Pagaminimo metai
Rezervuaro talpa, ltr.
Darbinis plotis, m.
Purškimo sekcijų skaičius, vnt.
Purkštuvo savininkas*
Telefono numeris, dokumentai**

* - Pateikiami purkštuvo savininko duomenys: (fizinio asmens vardas ir pavardė/juridinio asmens pavadinimas, fizinio/juridinio asmens kodas, adresas, arba buveinė, tel. nr., el. paštas).

** - Pateikiami turimi purkštuvo dokumentai:
CE Deklaracija, naudojimo instrukcija, pirminės apžiūros protokolas arba užsakymas jos atlikimui, gamyklinės patikros arba tipo bandymų protokolai – naujiems purkštuvams;
techninės apžiūros protokolas arba užsakymas jos atlikimui, purkštuvo pažymėjimas – naudotiems purkštuvams.

*** - Jeigu purkštuvas neparuoštas apžiūrai, ar nepavykus atlikti apžiūros dėl užsakovo kaltės taikomas atvykimo mokestis - 40 Eur.

**** - Sutinku gauti priminimą apie purkštuvų techninės apžiūros galiojimo pabaigą į nurodytą telefono numerį arba elektroninio pašto adresą. Priminimas nemokamai išsiunčiamas SMS žinute, skambučiu arba elektroninio pašto adresu. Priminimu siekiama laiku padėti pasirengti artėjančiai techninei apžiūrai ir pašalinti defektus, užkertančius kelią sėkmingai techninei apžiūrai.

Pareiškėjas

(pareigos)

(vardas, pavardė)

(parašas)