(fizinio asmens vardas ir pavardė/juridinio asmens pavadinimas)

(fizinio/juridinio asmens kodas, adresas/buveinė, tel. numeris, el. paštas)

UAB „Margučiai“

Įmonės kodas: 301400534

PVM kodas: LT100003668814

Margučių g. 3, Margučių k.,

Miežiškių sen., Panevėžio raj., LT-38100

Tel. numeris: +370 665 52121

PRAŠYMAS - ANKETA APDOROJIMO AUGALŲ APSAUGOS PRODUKTAIS PAŽYMĖJIMUI GAUTI (PRATĘSTI)

m.
mėn.
d.

(vieta)

Prašau įregistruoti apdorojimo augalų apsaugos produktais įrenginį duomenų bazėje ir išduoti (pratęsti) pažymėjimą(us) šiam apdorojimo augalų apsaugos produktais įrenginiui:

Eil. Nr.
Gamintojas
Modelis, tipas
Identifikacinis serijos Nr.
Pagaminimo metai
Rezervuaro talpa, ltr.
Darbinis plotis, m.
Purškimo sekcijų skaičius, vnt.
Savininkas*
Telefono numeris, dokumentai**

* - Pateikiami įrenginio savininko duomenys: (fizinio asmens vardas ir pavardė/juridinio asmens pavadinimas, fizinio/juridinio asmens kodas, adresas, arba buveinė, tel. nr., el. paštas).

** - Pateikiami turimi įrenginio dokumentai:
CE Deklaracija, naudojimo instrukcija, pirminės apžiūros protokolas arba užsakymas jos atlikimui, gamyklinės patikros arba bandymų protokolai – naujiems įrenginiams;
techninės apžiūros protokolas arba užsakymas jos atlikimui, įrenginio pažymėjimas – naudotiems įrenginiams.

*** - Jeigu įrenginys neparuoštas apžiūrai, ar nepavykus atlikti apžiūros dėl užsakovo kaltės taikomas atvykimo mokestis - 40 Eur.

**** - Sutinku gauti priminimą apie įrenginio techninės apžiūros galiojimo pabaigą nurodytu telefono numeriu arba elektroninio pašto adresu. Priminimas nemokamai išsiunčiamas SMS žinute, skambučiu arba elektroninio pašto adresu. Priminimu siekiama laiku padėti pasirengti artėjančiai techninei apžiūrai ir pašalinti defektus, užkertančius kelią sėkmingai techninei apžiūrai.

Pareiškėjas

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)